Obrazac prisilnog smještaja osoba s duševnim smetnjama u psihijatrijskoj ustanovi

Obrazac prisilnog smještaja osoba s duševnim smetnjama u psihijatrijskoj ustanovi

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA
Na temelju članka 23. stavka 2. Zakona o zaštiti osoba sa duševnim smetnjama (“Narodne novine” broj 111/97), ministar zdravstva donosi
OBRAZAC OBRAZLOŽENJA PRISILNOG SMJEŠTAJA OSOBA S DUŠEVNIM SMETNJAMA U PSIHIJATRIJSKOJ USTANOVI
ZDRAVSTVENA USTANOVA

Ime i prezime: ____________________
JMBG: _________________________
Adresa stanovanja: ________________
Mjesto pregleda: _____ ___________________

Vrijeme pregleda: dana _________ u _____ , _____ sati

Podaci o osobi koja je pozvala liječnika:
___________________________________________________

Tko daje heteroanamnestičke podatke:
___________________________________________________

Sažetak heteroanamnestičkih podataka:
___________________________________________________

Sažetak autoanamnestičkih podataka:
___________________________________________________

Prilikom pregleda našao sam u psihičkom, somatskom i
neurološkom statusu:
___________________________________________________

Uputna dijagnoza (dijagnoza na latinskom i šifra):
___________________________________________________

Razlozi zbog kojih prisilni smještaj smatram nužnim prema
čl. 22. ZZODS:
___________________________________________________

Da li je potrebno angažirati ovlaštene osobe MUP-a?
DA NE
___________________________________________________

Primjedbe:
___________________________________________________

Doktor medicine (ime i prezime, broj, pečat):

Podijeli ovaj post

Komentari

Još nema komentara

Ostavite komentar

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Nužna polja su označena s *

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.